صدور فاکتور بیمه – نجات از چاقی

جهت صدور فاکتور بیمه, فرم زیر را تکمیل نمایید:

نام نام خانوادگی
کد ملی
تاریخ عمل
نوع عمل
مبلغ واریز شده (به تومان)
آدرس محل سکونت
خیابان شهر استان کدپستی
شماره تلفن همراه
تصویر کارت ملی*
انواع فایل های مجاز : jpg, jpeg, png, gif, tif, tiff.
چنانچه نیاز به دریافت نامه یا گواهی خاصی میباشد لطفاَ بطور کامل توضیح دهید